市立病院で抗生剤の投与量を1桁間違うミス（報道）

神戸市立西神戸医療センターによると、2025年９月、主治医が５歳未満の男児の１５０ミリグラムの抗生物質を男児に投与するよう指示したところ、看護師は容量０・５グラム（５００ミリグラム）の小瓶を５０ミリグラム入りと誤認し、３個分計１５００ミリグラムを点滴で投与し、２回目を担当した別の看護師も同量を投与したが、３回目を担当した別の看護師が誤りに気付いたとのことです
男児は小児の透析が可能な別の病院で治療を受けたとのことです
ミリ（milli）が1000分の1を示すことは誰でも知っているはずですが、センチメートルとミリメートルの関係からの連想で誤まりが生じたのかもしれません
このようなヒューマンエラーが生じないようにするためは、小瓶に５００ミリグラムの表記もあるとよいでしょう


神戸新聞「5歳未満の男児に10倍の抗生物質を投与　西神戸医療センター　看護師がミス、2回目も10倍」（2026年１月25日）ご参照

谷直樹

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