弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2018年 11月 26日 ( 1 )

京都大学医学部附属病院,大動脈弁置換手術で心臓内に縫い込まれた肺動脈カテーテルを引き抜いた際に大量出血,4か月後に死亡した事案を公表

京都大学医学部附属病院は,平成30年11月26日,「心臓手術時の肺動脈カテーテル使用に関連した心臓損傷事故について」を公表しました.
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/press/20181126.html

 「本院にて、心臓の状態を監視するための肺動脈カテーテルに関連した事故が発生し、心臓手術を受けられた患者さんがお亡くなりになられました。
 肺動脈カテーテルは、直径約3mmのチューブであり、その先端部分に心臓の状態を監視するセンサーがついています。手術前に使用を開始し、手術後も状態が安定するまで使用します。

 肺動脈カテーテルは心臓内に挿入するものです。人工心肺を用いる手術中には、手術直後に人工心肺用の管を留置した部位を閉鎖するための縫合を行うため、肺動脈カテーテルが縫い込まれる可能性があります。肺動脈カテーテルが縫い込まれたままで肺動脈カテーテルを引っ張ると、心臓を損傷することがあります。肺動脈カテーテル縫込みに関する死亡事故は、過去に、本邦でも海外でも発生しております。

 今回の事故では、縫込みのあった部分が肺動脈カテーテルを操作している際に引っ張られ、心臓を損傷するに至りました。直ちに修復術を実施しましたが、手術後、意識が回復しないまま、事故の4ヵ月後、患者さんはお亡くなりになられました。

 この事故の発生後に、外部委員を含む調査委員会を設置し、外部の専門家による検証・分析を受けました。本調査に関わった外部委員から、以下の指摘がございました。

・類似例の発生防止のために、肺動脈カテーテル挿入時に、肺動脈内に留置できない場合の対応ルール、及び、肺動脈カテーテルの位置異常が認められた場合の対応ルールを設定することが必要と考える。

・肺動脈カテーテル留置に関しては、現状では明確な医療安全ガイドラインはなく、他医療機関においても重篤な合併症がこれまでに報告されており、関連する領域医学会において、肺動脈カテーテル留置に関する医療安全上の標準ガイドライン策定等を進める必要性がある。

 心臓手術を安全に行うための肺動脈カテーテルの使用に関するルールに不十分な点があり、患者さんがお亡くなりになられたことを、本院は大変重く受け止めております。本事故の調査を今後の医療安全の向上につなげるために、心臓手術時の肺動脈カテーテル使用に関するガイドラインの作成等に尽力することが本院の務めであると考えております。

 患者さんのご家族に深くお詫び申し上げますとともに、重大な医療事故として公表いたします。」



朝日新聞「手術で心臓を損傷、患者死亡 京大病院、医療事故を公表」(2018年11月26日)は,次のとおり報じました.

「京都大学病院は26日、心臓の手術を受けた60代後半の女性患者が死亡する医療事故があったと発表した。

 手術中に使用したカテーテルを引き抜く際に心臓を損傷し、意識が回復しないまま4カ月後に亡くなったという。

 京大病院によると、患者は大動脈弁狭窄(きょうさく)症で今年6月、人工の弁に置き換える手術を実施した。心臓の機能を詳しく確認するため、首の辺りから肺動脈まで届くカテーテルを入れて手術を開始。人工心肺につなぎ、弁を置き換えた。手術後にカテーテルを動かしたところ、体内で多量に出血。すぐに開胸する手術をしたが、心臓が大きく傷ついていたという。

 京大病院は調査委員会を設置。調査委は、手術で心臓に入れた別の管を縫合した際に肺動脈カテーテルも一緒に縫い込んでしまったと推定。一方で、「縫い込みに気付くのは難しい。類似例の発生防止のためにルールが必要」とした。

 稲垣暢也(のぶや)病院長は「肺動脈カテーテルの使用に関するルールに不十分な点があり、患者さんがお亡くなりになられたことを大変重く受け止めている。患者さんのご家族に深くおわび申し上げます」と話した。また、「当時の医師の判断に過ちがあったかについて、そこまでは申し上げられない」と述べた。(後藤一也、合田禄)」


読売新聞「京大病院手術ミス、大量出血の女性4か月後死亡」(2018年11月26日)は次のとおり報じました.

「京都大病院(京都市左京区)は26日、今年6月に心臓手術を実施した60歳代の女性患者の心臓に誤ってカテーテルを縫い込み、女性が4か月後に死亡したと発表した。担当医師が縫い込みに気づかず、引き抜いた際に大量出血したという。

 発表などによると、女性は、心臓の弁の開きが悪くなる「大動脈弁狭窄症」で、今年6月15日、人工の大動脈弁の取り換え手術を受けた。担当医らは手術前、心臓の状態を監視するセンサー付きカテーテルを肺動脈に挿入しようとしたが、先端が肺動脈まで進まなかったため、心房の中にとどめたまま、手術を始めた。

 人工弁を取り換えた後、カテーテルを引き抜こうとした際、大量に出血。先端から約5センチの位置に縫合糸がかかっており、手術の過程で心臓内に縫い込まれていたという。心臓の損傷部は修復したが、約30分にわたって脳に血液が十分行き渡らず、女性は4か月後に低酸素脳症で死亡した。

 事故後、病院は事故調査委員会を設置し、26日、結果を公表した。稲垣暢也病院長は「亡くなった患者や家族に深くおわびし、再発防止に努める」と陳謝した。

 遺族側弁護士によると、遺族は調査内容が不服として、第三者機関の「医療事故調査・支援センター」に再調査を申し立てたという。」


上記報道の件は私が担当したものではありません.
ガイドラインがないことは注意義務がないことを意味しません.過去にも同様の事故が起きていることは,必ずしも不可避の合併症であることを意味しませんし,むしろ注意を喚起するものです.そのように考えると,肺動脈カテーテルを縫い込んだことには注意義務違反(過失)があるのではないでしょうか.とは言え、心臓外科の分野で手技ミスが認定されるのは少ないので、本件についても注意義務違反(過失)はないと考える心臓外科医もいるかもしれません.

谷直樹

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by medical-law | 2018-11-26 18:22 | 医療事故・医療裁判