弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

2019年 12月 04日 ( 3 )

院内の通信システムを変える際に設定を誤り,本来とは異なる検査を行い薬を処方(報道)

中国新聞「不妊治療患者に投薬ミス」(2019年12月4日)は次のとおり報じました.

「広島県立病院(広島市南区)は3日、不妊治療を受けた女性患者175人に対して本来とは異なる検査をし、一部の患者たちには結果に基づいて薬を処方するミスがあったと発表した。薬の副作用などの健康被害を訴える人は、これまでにはいないという。

 県庁で開いた緊急の記者会見で平川勝洋院長は「患者と家族に大変な迷惑をお掛けした。全職員に緊急注意喚起し、再発防止策をつくる」と謝罪した。誤った検査や投薬の料金を返還するとともに、再検査を無償で実施するとしている。

 平川院長によると女性患者は20〜40代で、4月1日〜11月21日に受診した。細菌による過去の病歴を調べるための血液検査で、本来は骨盤内の感染を調べるべきなのに、誤って不妊治療には関係のない肺炎の有無を調べた。さらに、検査で陽性だった患者62人とパートナー58人の計120人に、本来は服用する必要がない抗菌剤を処方した。

 臨床研究検査科の50代の臨床検査技師が4月、院内の通信システムを変える際に設定を誤ったという。検査結果に違和感を感じた医師が11月21日に指摘し、発覚した。(久保友美恵)」


上記報道の件は私が担当したものではありません.
設定変更でのミスはある得ることですが,そのようなミスを意識することは少ないと思います.検査結果がおかしいと気づく前に,そのまま投薬が行われたわけですが,再発防止策はどのようなものになるのでしょうか.注目したいと思います.


谷直樹

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by medical-law | 2019-12-04 23:19 | 医療事故・医療裁判

北海道内全35市議会禁煙に

北海道新聞「道内全35市議会禁煙に 紋別、12月で喫煙所廃止」(2019年12月3日)は次のとおり報じました.

 「来年1月以降、道内全35の市議会の庁舎が屋内全面禁煙となることが、日本禁煙学会と北海道新聞の共同調査で分かった。現在、唯一残る紋別市議会の喫煙所も12月末で廃止される。道議会最大会派の自民党・道民会議は来年完成の新庁舎内に喫煙所の設置を決めたが、公共施設の禁煙の流れに逆行する姿勢が改めて浮き彫りとなった。

 調査は元大阪府職員で日本禁煙学会理事の野上浩志氏(70)=堺市=と共同で実施。今年11月末現在の状況をまとめた。」


谷直樹

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by medical-law | 2019-12-04 01:02 | タバコ

アシノン錠75mgの一部を自主回収

ゼリア新薬工業株式会社は,2017年2月~18年12月に出荷されたH2受容体拮抗剤アシノン錠75mgの一部を自主回収するとのことです.


「アシノン錠75mg自主回収(クラスI)のお知らせ」によると
「令和元年9月17日、厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課、監視指導・麻薬対策課から発出された通知「ラニチジン塩酸塩等における発がん性物質に関する分析について(依頼)」にて、日本国内の製造販売業者に対し、ラニチジンと類似の化学構造を有するニザチジンについても分析が指示されました。
当社では通知に従い、ニザチジンを有効成分とする製品について、N-ニトロソジメチルアミン(NDMA)の定量分析を行った結果、本製品14ロットに管理指標を超えるNDMAが検出されたため、当該ロット製品(以下「該当製品」)の自主回収(クラスI)を決定いたしました。
なお、本製品の他のロットおよびアシノン錠150mgでは、問題がないことを確認しております。更に一般用医薬品であるアシノンZ錠およびアシノンZ胃腸内服液におきましても、原薬レベルで問題がないことを確認しております。また、これまでに本製品ならびに上記ニザチジンを有効成分とする製品による発がん性を示唆する事象は認められておりません。」

とのことです.

ちなみに,「クラスI」とは,その製品の使用等が、重篤な健康被害又は死亡の原因となり得る状況をいいます.
どのようにして,N-ニトロソジメチルアミンが0.32ppmを超えて混入したのでしょうか.

谷直樹

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by medical-law | 2019-12-04 00:47 | 医療