弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

カテゴリ:医療事故・医療裁判( 1216 )

苫小牧市立病院,看護師2人が痰の吸引操作を誤り患者死亡(報道)

北海道新聞「医療ミスで70代男性死亡 苫小牧市立病院」(2008年6月18日)は,次のとおり報じました.

「苫小牧市立病院(382床)は18日、6月上旬に看護師2人が脳疾患で入院中の70代男性のたんを吸引する際、器具の取り扱いを誤り、男性が死亡した医療ミスがあったと発表した。

 松岡伸一院長は「100パーセント病院側の過失。このような事態になりおわび申し上げる」と謝罪した。

 同病院によると、男性はたん吸引のため切開したのどの部分にチューブを挿入しており、看護師2人は、チューブから離して使うべき水蒸気吸入器を誤ってチューブに直接、装着した。男性は呼吸ができなくなり、急性呼吸不全で死亡した。」


西日本新聞「医療ミスで70代男性死亡 北海道・苫小牧市立病院」(2018年6月18日)は,次のとおり報じました

 「北海道・苫小牧市立病院は18日、今月上旬に女性看護師2人が脳疾患で入院中の70代男性のたんを吸引する際、機器の使い方を誤り、男性が死亡したと明らかにした。

 病院によると、男性はたん吸引のため、のどを切開して気管にチューブを挿入していた。看護師2人は吸引に先立ち、粘り気の強いたんを軟らかくするため、空気を気管に送り込む吸入を実施。この際、誤ってチューブの吸排気口をふさぐ形で吸入器を装着した。

 2人は2分ほど病室を離れた後、異常音に気付き、医師が救命措置をしたが、男性は約2時間後に死亡した。

 死因は急性呼吸不全とみられる。」


報道の件は私が担当したものではありません.
痰の吸引は看護師にとって手慣れた日常的な業務ですし,看護師が複数いたのにもかかわらず,このような初歩的な器具の取扱ミスが起きてしまったわけです.しかも吸引実施中に2人ともその場を離れてしまった.
初歩手的ミスであることは確かですが,調査を行ってこのようなことが起きた背景事情,潜在的要因について解明することを期待します.

【追記】
朝日新聞「看護師のダブルミス 苫小牧市立病院で医療事故」(2018年6月19日)は,次のとおり報じました.

「北海道苫小牧市は18日、苫小牧市立病院で今月、医療事故があり、70代男性が死亡したと発表した。看護師の医療器具の使い方と現場を離れた二つのミスが重なった事故で、松岡伸一院長は「100%病院側の過失。患者に苦しい思いをさせ、ご家族には悲しい思いをさせて誠に申し訳ない」と陳謝。「再発防止に向けて体制の見直し、教育の徹底をはかりたい」と語った。

 同病院によると、事故は脳疾患の病歴があり、自力ではわずかにしか体を動かせず、気管切開を行っている70代の男性入院患者のたんの吸引に関して起きた。

 患者のたんは粘り気が強く、事前に吸入を行う必要があったが、看護師が吸入器具の使い方を誤り、さらに病室を離れたため、呼吸停止に陥り、救命措置で一度は蘇生したが約2時間後に死亡したという。

 同病院は、患者の呼吸を確保するために装着したチューブの吸排気口から吸入器具の先端を離して使用すべきところを直接装着したため、「排気ができない状態で吸入を続けたことによる急性呼吸不全と考えられる」としている。

 吸入器具の装着は看護師2人で行っていたが、器具の使用に関して経験が浅く、誤装着に気づかず病室を離れ、約2分後に病室からの異音で急行したという。同病院は遺族に謝罪するとともに、苫小牧署に届け出た。同署は業務上過失致死容疑を視野に捜査する方針。」


谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-19 08:37 | 医療事故・医療裁判

静岡県立総合病院,滅菌処理が不完全な状態の手術器具が患者に使用されていたを謝罪(報道)

静岡新聞「滅菌不完全器具で手術 病院、対象患者78人に謝罪」(2018年6月13日)は,次のとおり報じました.

「静岡県立総合病院(静岡市葵区)で5月下旬、滅菌処理が不完全な状態の手術器具が患者に使用されていたことが13日、病院への取材で分かった。滅菌処理装置の電源の入れ忘れと使用前の確認不徹底による人為ミスで、病院は対象となる患者78人に謝罪した。感染症の有無を調べるため、患者の血液検査を行っているが、健康被害は確認されていない。
同病院によると、滅菌処理が不十分だったのは鉗子(かんし)などの手術器具4セット、手術器具を保護する布2枚など。該当の手術器具を使用した患者が4人、布などを術中に用いた可能性がある患者が74人いた。手術器具の滅菌処理は委託業者が院内で実施している。高温洗浄と高温乾燥をした後、高圧蒸気滅菌装置にかけることになっているという。5月28日、手術器具が滅菌済みであることを知らせる付属品の色が変わっていないことに看護師が気付いた。その後の調査で、高圧蒸気滅菌装置の電源が同23日の一定時間、入っていなかったことが判明した。
同病院は「事態を深刻に受け止め、再発防止に努める。委託業者の指導と職員教育を徹底する」としている。」


報道の件は私が担当したものではありません.
感染(損害)が発生していなければ,医療ミスですが,医療過誤ではありません.
医療事故は,単にミス(過失)があるだけではなく,そのミス(過失)によって損害が生じたことが要件となります.
滅菌処理が不十分だったことは,ヒヤリハット(Medical incident)にあたります.きちんとした再発防止策を採ることで,医療事故・医療過誤を回避できます.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-17 11:52 | 医療事故・医療裁判

県立静岡がんセンター,血液検査データを確認せず,肝障害に気づかず患者が劇症肝炎で死亡(報道)

共同通信「検査結果見逃し患者死亡 肝障害、静岡がんセンター」(2018年6月14日)は,次のとおり報じました.

「静岡県立静岡がんセンターは14日、県東部に住む60代の男性患者が抗がん剤の副作用で肝機能障害を起こしたのに気付かず治療を続け、症状が悪化し昨年9月に死亡したと発表した。血液検査で出た肝機能の数値異常を見逃していた。

 センターによると、男性は直腸がんと肝転移のステージ4と診断されていた。昨年7月中旬に3週間の抗がん剤服用と1週間の休薬を1サイクルとする1回目の治療を始め、終了時の検査で肝機能障害を示す数値が出ていたが、担当の男性医師が確認しないまま、2回目の治療を始めた。

 男性は2週間後の8月下旬に劇症肝炎のため緊急入院し、10日後の9月上旬に死亡した。直接的な死因は薬剤性肝障害だった。男性が服用していたのは錠剤で、副作用で肝機能障害を引き起こす可能性がある抗がん剤だった。

 遺族とは今年5月に示談が成立。センターは、看護師や薬剤師が検査データを確認するなどとした再発防止策を講じた。記者会見した高橋満病院長は「患者の生命に関わる重大な医療事故。患者と家族の皆さまに多大な心痛をかけ、県民の信頼を損なったことを深くおわび申し上げます」と陳謝した。」


静岡新聞「投薬結果確認せず死亡 60代男性患者、肝障害か」(2018年6月15日)は,次のとおり報じました.

「県立静岡がんセンター(長泉町)は14日、抗がん剤治療を受けていた県東部の60代の男性患者に肝機能障害が発生していたにもかかわらず、血液検査結果の確認をせずに治療を継続し、昨年死亡する医療事故があったと発表した。男性は肝転移のある直腸がんのステージ4で、直接の死因は薬剤性肝障害の可能性が高いという。
同センターによると、男性は昨年7月に新たな抗がん剤治療を開始し、毎週血液検査を受けていた。4週間経過時の検査で肝障害を示す数値が急上昇していたが治療は継続され、その後肝障害の悪化により緊急入院した。一時的に改善傾向にあったが、9月上旬に死亡した。
男性が服用していたのは、肝障害の副作用がある抗がん剤。通常、医師が血液検査のデータを確認してカルテに転記することになっているが、投薬開始から4週間後のデータの一部がカルテに記載されていなかった。担当医は「なぜ確認しなかったのか記憶がない」と話しているという。
同センターは▽外来診療で医師が採血データを印刷して患者に交付する▽薬剤師がチェックシートで確認する-など多職種による再発防止策を講じ、外部の専門家を含む医療事故調査委員会で検証、保健所や医療事故調査・支援センターなどに届け出た。遺族と示談が成立しているという。高橋満病院長は「患者やご遺族に多大な心痛を与え、深くおわびします」と陳謝した。」


報道の件は私が担当したものではありません.
基本的・単純な確認ミスです.
肝機能障害が分かっていれば,劇症肝炎で亡くなることはなかったでしょう.
残念な事案です.


谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-15 10:06 | 医療事故・医療裁判

春日井市民病院,副鼻腔炎手術で複視の患者に700万円支払い(報道)

毎日新聞「春日井市民病院 手術で後遺症、賠償金700万円」(2018年6月14日)は,次のとおり報じまた.

「春日井市は13日、市民病院で蓄のう症の手術を受けた北名古屋市の40代の会社員男性が眼球を動かす筋肉を損傷し後遺症があるとして、賠償金700万円を支払うと発表した。示談が成立したという。20日開会の市議会に議案を提出する。

 市によると、男性は2015年1月に手術を受けた際、鼻から入れた内視鏡が右の眼球を動かす筋肉を傷付けた。浜松市の病院で治療したが、二重に見える後遺症があるという。【花井武人】」


報道の件は,私が担当したものではありません.
医師には,内視鏡の操作については,筋肉,神経などを傷付けないように愛護的に行う注意義務があります.傷付けた事実から,愛護的操作を行っていないことが推測されます.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-14 16:57 | 医療事故・医療裁判

日本医療安全調査機構,「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」




日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)は,2018年6月5日,医療事故の再発防止に向けた提言第4号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」を公表しました.

気管切開チューブ逸脱・迷入に関する死亡事例 6 例のうち,気管切開術後早期(およそ 2 週間程度)に発生した事例5 例を分析対象としたとのことです.
具体的な提言は次の7つです.

【リスクの把握】
気管切開術後早期(およそ 2 週間程度 *)は、気管切開チューブの逸脱・
迷入により生命の危険に陥りやすいことをすべての医療従事者が認識する。

【気管切開術】
待機的気管切開術は、急変対応可能な環境で、気管切開チューブ逸脱・
迷入に関する患者ごとの危険性を考慮した方法で実施する。

【気管切開チューブ逸脱に注意した患者移動・体位変換】
気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張
力がかかる人工呼吸器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。

【気管切開チューブ逸脱の察知・確認】
「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場
合は、気管切開チューブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、
気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。

【気管切開チューブ逸脱・迷入が生じたときの対応】
気管切開術後早期に気管切開チューブ逸脱・迷入が生じた場合は、気管
切開孔からの再挿入に固執せず、経口でのバッグバルブマスクによる換
気や経口挿管に切り替える。

【気管切開チューブの交換時期】
気管切開術後早期の気管切開チューブ交換は、気管切開チューブの閉塞
やカフの損傷などが生じていなければ、気管切開孔が安定するまで避け
ることが望ましい。

【院内体制の整備】
気管切開術後早期の患者管理および気管切開チューブ逸脱・迷入時の具
体的な対応策を整備し、安全教育を推進する。


谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-13 19:50 | 医療事故・医療裁判

厚労相,がん見落とし事件再発防止へ

時事通信「がん見落とし、対策検討=千葉大病院の患者死亡で加藤厚労相」(2018年6月13日)は,次のとおり報じました.

「千葉大医学部付属病院で医師がコンピューター断層撮影装置(CT)検査の画像によるがんの所見を見落とし、患者2人が死亡した問題について、加藤勝信厚生労働相は12日の閣議後の記者会見で、「同様の事案が相次いでおり、全国の医療機関に改めて周知を図るとともに、対策などを検討したい」と述べた。
 CT検査によるがんの疑いの診断が見落とされ、患者が死亡した問題は昨年、東京慈恵会医科大付属病院や横浜市立大付属市民総合医療センターでも発覚した。
 厚労相は千葉大病院の見落としについて、「高度な医療を提供し、それにふさわしい医療安全が求められている特定機能病院で発生したことは大変残念。再発防止に向けた対策が適切に実施されるよう指導していきたい」と語った。」


千葉大学医学部附属病院のがん見落とし事件は,私が担当したものではありません.
がん見落とし事件は,たしかに多いです.
過誤の類型は,画像診断ミスと伝達ミスに分けられます.
伝達ミスは,きちんとした再発防止策が採られれば激減するはずです.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-13 07:41 | 医療事故・医療裁判

新潟県立がんセンター新潟病院,右腎臓の動脈を誤って切断した事案で2054万円賠償(報道)

新潟日報「誤って違う動脈を切断 がんセンター 医療事故で調停成立へ」(2018年6月8日)は,以下のとおり報じました.

「県立がんセンター新潟病院(新潟市中央区)は8日、2016年7月に同市の60代男性が左腎臓の摘出手術中に、右腎臓の動脈を誤って切断され、機能障害が残る医療事故があったと発表した。県は約2054万円の損害賠償を支払うことで男性側の同意を得ている。6月県議会に関連議案を提案し、議決後に民事調停が成立する見通し。

 病院によると、男性は腎がんのため、腹腔(ふくくう)鏡下で左腎臓の摘出術を受けた。腫瘍が右側に突出していた影響で、右の腎臓の動脈を左の腎臓の動脈と誤認して切断。男性は右側の腎臓を元に戻す手術を受けたが、機能障害が残り、重労働が難しくなったという。

 佐藤信昭院長は「多大なご負担とご迷惑をお掛けすることになり、患者さんならびにご家族に心よりおわび申し上げる。再発防止に向けて職員一同、努力したい」とコメントした。」


上記報道の件は私が担当したものではありません.
予定と異なる動脈を切断した場合,基本的に注意義務違反(過失)が認められます.血管の走向,同定に注意し,不必要な血管を切断しないように注意する義務があるからです.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-09 23:46 | 医療事故・医療裁判

精神保健指定医、34人を行政処分

毎日新聞「精神保健指定医 資格不正取得で34人処分 厚労省」(2018年6月6日)は,次のとおり報じました

「精神障害者の強制的な入院の妥当性を判断する精神保健指定医の資格不正取得に関わったとして、厚生労働省は6日、元指定医34人の行政処分を発表した。診療行為ができなくなる医業停止1カ月と戒告がいずれも17人。発効は6月20日。

 処分を受けたのは、資格申請の際、他の医師が診察した患者のリポートを使い回したり、その指導に当たったりした元指定医ら。厚労省の全国調査で不正が発覚し、2016年10月に資格を取り消した。通常の医師としての診療は続けていた。今回を含めて計99人が処分を受け、うち23人は処分撤回などを求める訴訟で国と争っている。」


精神保健指定医の資格の不正取得に関与した医師の数の多さに驚かされます.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-08 06:55 | 医療事故・医療裁判

新潟市民病院,2種類の鎮静剤と1種類の鎮痛剤を投与し呼吸停止,心筋梗塞で死亡した事案で2000万円賠償(報道)

テレビ新潟「新潟市民病院で医療ミス 男性患者が死亡」2018年6月6日)は,次のとおり報じました.

「新潟市民病院はおととし10月、70代の男性患者に行った食道がんの手術で、適切に気道を確保しないまま鎮静剤などを投与し、その後、患者が死亡する医療ミスがあったと発表した。

 医療ミスがあったのは、新潟市中央区の新潟市民病院だ。
 病院によると、新潟市内に住む70代の男性患者は、おととし10月に食道がんの内視鏡手術を受け、適切に気道を確保されないまま2種類の鎮静剤と1種類の鎮痛剤を投与された。患者はその後、心筋梗塞を引き起こして死亡したという。
 患者が死亡した原因について、病院は鎮静剤の投与により低酸素状態となり、心筋梗塞を発症した可能性が高いとしている。
 病院は遺族側と協議し、ことし3月、2000万円で和解する方針で合意した。
 また、再発防止策として鎮静剤を使用する内視鏡手術では、患者の呼吸を監視する専属の医師を1人配置することなどを決めている。

 新潟市民病院は「再発防止策を確実に実施すると共に、職員一丸となって信頼の回復に努めます」とコメントしている。」



新潟日報「新潟市民病院、医療ミスで患者死亡 賠償金2千万円で遺族と和解」(2018年6月6日)は,次のとおり報じました.

「新潟市民病院は6日、食道の内視鏡手術を受けた男性患者に薬剤を誤った方法で投与し、その後男性が死亡する医療事故が2016年にあったと発表した。事故原因の調査を続けてきた病院は医療ミスを認め、2千万円を賠償することで遺族と和解した。

 病院によると、死亡したのは新潟市の当時70代男性。食道がん切除のため、16年10月に内視鏡手術を受けた。手術中に男性が激しく動いたため、医師が複数の鎮静剤を投与したところ、相互作用により薬が過剰に効き、自発呼吸が停止した。呼吸は回復したものの、直後に心筋梗塞を発症し、手術の2日後に死亡した。

 病院は、医師が鎮静剤を併用する際の注意を怠り投与したことが呼吸停止の原因とし、その後の心筋梗塞につながった可能性を認めた。」


上記報道の件は私が担当したものではありません.
2種類の鎮静剤と1種類の鎮痛剤を投与→呼吸停止→呼吸回復→直後に心筋梗塞→2日後に死亡,という経過で,過失と因果関係を認め,2000万円を賠償した事案です.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-08 05:46 | 医療事故・医療裁判

鹿児島地裁平成30年5月22日判決,白内障手術中の眼圧上昇と術後の網膜剥離との因果関係認める(報道)

毎日新聞病院側に1723万円支払い命じる 医療ミス認める 地裁判決(2018年5月23日)は,次のとおり報じました.

「白内障手術での医療ミスが原因で視力をほぼ失ったとして、手術を受けた福岡県筑紫野市の女性が鹿児島県霧島市の隼人福島眼科を運営する医療法人霧島会や担当医に計約2195万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、鹿児島地裁は22日、病院側に注意義務違反があったと認め、計約1723万円の支払いを命じた。

 判決によると、女性は2009年10月、同病院で左目の白内障手術を受けた際、眼圧が異常に上昇。手術がそのまま続行された結果、女性は術後に網膜剥離を発症し、手術前は0・3~0・4だった視力が0・01に落ちた。

 秋吉信彦裁判長は、病院の判断について「眼圧が高くなった時点で手術を中止、延期する義務があったのに怠った」と指摘。手術続行と網膜剥離の発症との因果関係を認めた。」


上記報道の件は,私が担当したものではありません.
眼圧が高くなった時点で手術を中止、延期する義務があったとし,中止していれば結果が生じなかったと認定した判決です.
白内障手術後の網膜剥離について回避可能な例として参考になります.

谷直樹

ブログランキングに参加しています.クリックをお願いします!

  ↓

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ

にほんブログ村 士業ブログ 弁護士へ
にほんブログ村

by medical-law | 2018-06-07 05:34 | 医療事故・医療裁判