弁護士谷直樹/医療事件のみを取り扱う法律事務所のブログ

カテゴリ:医療事故・医療裁判( 1365 )

市立病院が34度ねじれた状態で骨を接合する医療事故について200万円で和解(報道)

「足の骨折手術でミス、和解金200万円 大垣市民病院」(2020年2月22日)は次のとおり報じました.

「大垣市民病院は21日、事故で救急搬送された市内の40代(事故当時30代)男性の左大腿(だいたい)骨骨折の手術で、骨がねじれた状態で接合する医療事故があったと発表した。1月20日に和解金200万円の覚書を結んだ。

 病院によると、男性は2009年9月、骨の中に金属プレートを入れる手術を受けた。11年1月、骨折部分が接合したと診断されたが、その後、足の違和感で別の医療機関を受診して、大腿骨が内側に34度ねじれていたことが分かった。歩行時の痛みや正座ができないといった症状があったという。一般的に内側へのねじれは15度程度が許容範囲という。手術中と、術後のX線で確認したがミスに気づかなかった。

 再発防止について、同病院の桐山勢生副院長は「X線とCTのダブルチェックで異常がないかを確認していく」と話した。

 3月議会の議決を経て、正式に和解するという。」


上記報道の件は私が担当したものではありません.
事故時30歳代と若い人の事案ですので,手術が適切であれば骨折前の状態に回復できたと考えられます.
谷直樹

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by medical-law | 2020-02-23 03:29 | 医療事故・医療裁判

未破裂脳動脈瘤の血管内手術の際連携ミスで抗凝固剤の投与が遅れ,脳梗塞を発症し後遺症が残った事案で市が1100万円支払いで示談(報道)

毎日新聞「医療ミスで脳梗塞発症 患者に1100万円損害賠償」(2020年2月21日)は,「青森県の八戸市立市民病院は20日、2018年9月に入院していた県内の60歳代女性に脳外科手術をした際、医療ミスで女性が後遺障害を負ったとして責任を認め、1100万円の損害賠償をすると公表した。女性側も合意しているという。同病院によると、女性は未破裂脳動脈瘤(りゅう)の血管内手術を受けていたが、手術スタッフ間の連携が不十分だったため血液凝固阻止剤の投与が遅れた。そのことが合併症の発生リスクを高めた可能性があるといい、女性は合併症の一つである脳梗塞(こうそく)を発症し、言語の後遺障害が残った。同病院は、手術前に手順や医師の指示事項の共有を再度徹底させ、事故防止に努めるとしている。【塚本弘毅】」と報じました.

報道の件は私が担当したものではありません.
連携ミスが重大な結果を生じることがあります.
再発防止が徹底されることを切に希望します.


谷直樹

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by medical-law | 2020-02-21 13:09 | 医療事故・医療裁判

市が,腰部脊柱管狭窄症の手術過誤で2300万円,骨盤部の腫瘍の手術過誤で880万円をそれぞれ支払へい(報道)

朝日新聞「愛知・稲沢市民病院、手術事故2件 損害賠償支払いへ」(2020年2月20日)によると,稲沢市は,市民病院の2件の医療事故で計3180万円の支払うため関連議案を議会に提出するとのことでした.
1件目は腰部脊柱管狭窄症の手術です.

「2017年1月、腰部脊柱管(せきちゅうかん)狭窄(きょうさく)症などを患った70代女性(当時)を手術した。脊椎の固定具(ケージ)を体に挿入した際、脊髄(せきずい)の周りの硬膜を巻き込んで神経を損傷し、両足がまひし、立てなくなった。リハビリ治療をしても自力では歩けないままで、2300万円の損害賠償を払うことで示談するという。」


もう一件は,骨盤部の腫瘍手術です.

「13年10月には、30代男性(当時)の骨盤部の腫瘍(しゅよう)を手術。頭部の位置が低く傾いた手術台で腫瘍を摘出したものの、手術時間が長引いたことで首から腕にかけての神経を損傷し、男性は両手に力が入らないなどの症状を訴えた。症状は改善したが、両手指にしびれなどの後遺障害が残り、市が880万円を払うことで男性と合意したという。」

報道の件は私が担当したものではありません.
手術ミスについて合意で解決できるのは,双方にとって良いことだと思います.


谷直樹

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by medical-law | 2020-02-20 16:54 | 医療事故・医療裁判

第 6 回日本医療安全学会学術総会・ 市民公開講座は中止

このブログを書いた時点では,予定通り開催でしたが,その後中止になりました.

「新型コロナウイルス感染の起き始めですが、激甚災害ではないので、通常通り開催いたします。必要であればマスク・手拭きなどをご持参ください。消毒液が不足しており、手洗いはしっかりされてください。政府指針では、指定感染症であるコロナ患者は隔離され、集会参加は禁止されていますから、熱・咳などの風邪症状のある方は入場禁止です。」とのことです.

市民公開講座(1)
2020 年 3 月 7 日(土) 東京大学医学部 2 号館 3 階大講堂
12:10 受付開始
13:00~14:50
テーマ: 患者側から見た「医療事故調査制度」5年目の課題と提言
コーディネーター: 勝村久司(日本医療安全学会 理事)
・「医療事故調査制度」5年目の現状と課題(約 30 分)
   村井清人(厚生労働省医政局総務課医療安全推進室 室長補佐)
・医療事故調査制度のユーザーの声を元にした制度に必要な改革(約 20 分)
宮脇正和(医療過誤原告の会 会長)
・医療事故の体験から医療者に伝えたい医療事故調査のあり方(約 20 分)
   川田綾子(医療の良心を守る会 事務局長)
・患者側弁護士として求める医療事故調査制度の改革への提言(約 20 分)
   木下正一郎(医療版事故調推進フォーラム事務局 弁護士)
・質疑応答、ディスカッション(約 20 分)

市民公開講座(2)
2020 年 3 月 7 日(土) 東京大学医学部 2 号館 3 階大講堂
15:00~16:50
テーマ: 群大病院で進められている「患者参加型医療」の意義と課題
コーディネーター: 勝村久司(日本医療安全学会 理事)
・取材を通して見た「群大病院の医療事故」と「その後の改革」(約 40 分)
   高梨ゆき子(「大学病院の奈落(講談社)」著者、読売新聞社編集委員)
・事故調報告書から始まった群大病院の「患者参加型医療」とは何か(約 25 分)    勝村久司(群馬大学付属病院医療事故調査委員)
・遺族の立場から見た「群大病院の医療事故」と「患者安全」(約 25 分)
   梶浦明裕(群大病院被害対策弁護団事務局長、弁護士)
・質疑応答、ディスカッション(約 20 分)

市民公開講座(3) 2020 年 3 月 8 日(日) 東京大学法文 1 号館 1 階 21 番講堂
14:50 受付開始
15:30~17:20
テーマ: 在宅における医薬品の安全な使用と事故対応はどうすれば良いのか?
     座長 橋田 亨 (神戸市立医療センター中央市民病院・院長補佐兼薬剤部長)
15:30-16:00
     橋田 亨 (神戸市立医療センター中央市民病院・院長補佐兼薬剤部長)
16:00-16:30 自宅で行うくすりの管理
     鷲山厚司 (福岡大学病院 医療安全管理部医療安全管理者(専従薬剤師))
16:30-17:00 在宅における医薬品の安全使用に際して現場の薬剤師ができること
     生島五郎 (松戸市立総合医療センター 薬局)
17:00-17:20 総合討論


【追記】
市民公開講座は中止になりました。


下記の理由によって、開催は3月27日(金)~30日(月)のインターネット会議に変更となりました。
1. 指定感染症である新型コロナウイルス感染では、無症状のウィルス保有者からの他の人への感染の危惧がある。
2. 発生初期のため、病原体の実態がよくわかっていない。
3. 学術総会は多数の参加者が多数の密室で討論をするため、ウィルス感染が極めて危険である。


谷直樹

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by medical-law | 2020-02-20 07:09 | 医療事故・医療裁判

医療安全情報No.159「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」

医療安全情報No.159(2020年2月) 「誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ」によると,「気管・気管切開チューブ挿入中、物品の接続を誤り、呼気を妨げた事例が報告されています。気管・気管切開チューブ挿入中、酸素投与や吸入を行うために物品を変更した際に接続を誤り、呼気を妨げた事例が5件報告されています(集計期間:2013年1月1日~2019年12月31日)。」とのことです.

「看護師は、気管チューブ挿入中の患者へ酸素を投与した経験がなく、酸素チューブ、カテーテルマウント、気管チューブの順に接続したが、呼気ができないことに気付かなかった。」という事案が掲載されています.

再発防止策は次の点があげられています.
・気管・気管切開チューブ挿入中の患者の吸気と呼気の流れを 理解する。
・気管・気管切開チューブに接続する物品を変更する際は、呼気 ができるか考えて接続する。
・接続後は、呼吸ができていることを胸郭の動きで確認する。
・上記の内容について手順を定め、確実に実施できるように 教育・研修を行う。


誤接続は致命的な結果につながる場合がありますので,取扱には注意が必要です.

谷直樹

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by medical-law | 2020-02-20 05:20 | 医療事故・医療裁判

松江地裁令和2年2月17日判決,誤挿管の事実を認め大学病院に2200万円の支払いを命じる(報道)


共同通信「島根大病院に2200万賠償命令 主治医の誤挿管で死亡と松江地裁」(2020 年2月17日) は次のとおり報じました.

「島根大病院(島根県出雲市)に入院していた60代の県西部の女性が死亡したのは主治医が経鼻チューブを誤挿入したためだとして、遺族が約2640万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、松江地裁は17日、島根大側に2200万円の賠償を命じた。

 判決によると、主治医は2010年1月、栄養剤や薬を入れるため女性の鼻から胃に通していたチューブを交換する際、誤って肺に挿入。さらに薬を注入したことで呼吸状態が悪化、吐いたものの誤嚥を起こし、肺炎で死亡した。

 大学側は、誤挿入の事実はないなどと反論していた。島根大医学部総務課は「今後の対応については検討したい」とコメントした。」


報道の件は私が担当したものではありません.
誤挿管で患者が死亡したなら,過失,因果関係が認められるのが通常です.
間接事実から誤挿管の事実を認定できるかがポイントでしょう.


谷直樹

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大学側は控訴するのでしょうか?
by medical-law | 2020-02-17 23:11 | 医療事故・医療裁判

「医療判例解説2020年2月号」掲載の千葉地裁平成31年1月25日判決について

「医療判例解説2020年2月号」(No.84号)に,私が担当した千葉地裁平成31年1月25日判決が「PEG予定を小切開による開腹での胃瘻造設術に変更して手術し、施行後に患者が死亡したため損害賠償を求めた事例」として掲載されました(ちなみに,私は同誌にこの判決文を送っていません.).

同誌に掲載された医師のコメントは,原判決の誤った事実認定を前提としています.「本件における夫の代理判断が本人の最善の利益判断となっているか,夫は代理判断者として適切であったのか等の倫理的問題も本件には内包しています」とのコメントが記載されています.
しかし,医師は夫が入院させたくないと述べた理由を聞いていませんし,患者の耐手術能を調べるための検査も行っていません.理由を聞いていれば,検査を行っていれば,夫は入院設備のある施設での手術を選択したかもしれません.入院設備のない医院での日帰り手術が行われたことについて,夫が非難される理由はないと私は考えます.
また,PEG予定を小切開による開腹での胃瘻造設術に変更しようしたとき,医師は夫に連絡すら行っていません.PEG予定を小切開による開腹での胃瘻造設術に変更することを患者の子(原告)に伝えていますが,説明と同意はありません.千葉地裁の判決はこの点をとらえて説明義務違反を認定しました.

この千葉地裁の判決に対して原告は控訴し,主張内容を変え,東京高裁で和解しています.
したがって,この千葉地裁判決には先例的意義はないと思います.

判例時報などでは,控訴中,確定などの記載があるのですが,医療判例解説にはなぜかそのような記載がありません.

谷直樹

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by medical-law | 2020-02-15 12:09 | 医療事故・医療裁判

病院内でインフルエンザ集団感染 70代のがん患者が死亡(報道)

京都新聞「病院内でインフルエンザ集団感染 70代男性が死亡」(2020年2月10日)は次のとおり報じました.

「○○病院(京都市○○区)は10日、入院患者8人と看護師1人がインフルエンザA型に集団感染し、このうち入院中の70代男性=同市=が死亡した、と発表した。

 同病院によると、2~6日に感染が広まったという。亡くなった患者はがん治療で1月25日に入院、4日にインフルエンザの感染が分かり、肺炎を併発して9日に死亡した。他の患者は快方に向かっているという。同病院は「今回の事態を重く受け止め、今後、感染対策をより徹底する」としている。」


報道の件は私が担当したものではありません.
報道された病院は,がん患者の診療も行っていますし,感染症内科もある大きな病院です.
がん患者,糖尿病患者,高齢者など感染した場合重篤になりやすい人はこのような病院に入院していますので,感染症対策はとくに重要と思いす.
ちなみに院内感染は十分注意すれば,皆無にはなりませんが,或る程度減らすことはできます.
今期のインフルエンザのピークはすぎたようですが,油断はできません.


谷直樹

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by medical-law | 2020-02-13 08:20 | 医療事故・医療裁判

光市の病院,薬の誤投与で80歳代患者が死亡した事案で2100万円和解(報道)

中國新聞「誤投与で80代女性死亡 光市立大和総合病院、2100万円で和解へ」(2020年2月11日)は次のとおり報じました.
「光市岩田の市立大和総合病院で2015年11月、入院中の周南市の80代女性が薬の誤投与で亡くなっていたことが10日、分かった。市はミスを認め遺族に謝罪。約2100万円の和解金を支払う議案を19日開会の市議会に提案する。」

報道の件は私が担当したものではありません.
80歳代でも死亡慰謝料等で2100万円になります.

【追記】
産経新聞「誤投薬で患者死亡 光市、2100万円賠償で和解へ」(2020年2月18日)は次のとおり報じました.
「山口県光市の市立大和総合病院で平成27年11月、看護師が入院中の女性患者に誤って別の薬を投与し死亡させたとして、市が遺族2人に2100万円の損害賠償を支払う方針を決めたことが、分かった。19日から始まる市議会定例会で関連議案を議決後、和解を成立させる見通し。
 市病院局によると、27年11月12日午前4時ごろ、入院中の女性=当時(89)=に対し、看護師が他の患者に投与する降圧剤などを誤投与。女性はその後容体が急変し、同月16日に死亡した。女性に投与するはずの薬が残っていたことからミスが発覚した。同病院は翌17日に医療事故調査委員会を立ち上げ検証。28年1月に「誤薬と患者死亡との因果関係は必ずしもあるとはいえない」とした。
 遺族は同委員会の調査結果を不服とし、第三者機関「医療事故調査・支援センター」に再調査を依頼。同センターは昨年3月に「降圧剤を誤投与されたことが契機となり、長時間の血圧低下が生じ、血液循環不全による多臓器不全で死亡した」と結論付けた。これを受け病院は遺族と和解協議をしていた。」


谷直樹

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by medical-law | 2020-02-12 14:54 | 医療事故・医療裁判

大学病院,2005年に遺残したガーゼを摘出,再発防止策を示す

岡山大学病院は,令和2年2月5日,「岡山大学病院において発生した医療事故について」を公表しました.

「平成17年(2005年)に当院で手術を受けられた患者さんの体内に異物と疑われる物が見つかり,このたび,患者さんおよびご家族に状況を説明しご了解のもと,異物を摘出するための手術を実施いたしました。その結果,異物がガーゼであることが判明いたしました。
 患者さんご本人およびご家族の皆さまに多大なご迷惑とご心配をおかけしましたことに対して心よりお詫び申し上げ,再発防止策を徹底してまいりたいと思います。

ガーゼ残存の原因
 体内異物遺残防止対策については,使用する医療材料の増加などの理由で毎年見直しを行っています。開胸術,開腹術のガーゼカウントについては,平成17年(2005年)の事故発生当時も必須手順として行っていました。当院はカウントの不一致に気づいた時点でX線撮影にて点検する手順を遵守しており,今回も実施していましたが,異物の発見に至りませんでした。ガーゼ残存が発生した原因については,(1)当該部位周囲につながれたドレーンなど手術器具の陰影などの存在,(2)当時の単純X線診断はデジタル画像解析への移行期でフィルム現像での画像確認であり,画質の鮮明度も影響した—以上のことが考えられます。


再発防止策
 当院では,今回の事故を踏まえて医療事故等調査委員会を開催しました。今後は当院の体内異物遺残防止対策をより徹底するとともに,X線画像確認時にはたとえカウント数が合っていても,残存の可能性があるとの意識をもって確認作業を行うことを徹底し,再発防止に努めてまいります。

 【ガーゼカウントについて】
 ■手術開始前に器械出し看護師は使用するガーゼの枚数を確認する。外回り看護師もガーゼの枚数を確認して,器械出し看護師の枚数確認結果と照合する。
 ■追加で術野にガーゼを出すのは外回り看護師のみとし,カウント用紙にすみやかにそのことを記載する。空き袋は通し番号を記載して手術終了まで保管する。
 ■検体の乾燥予防にガーゼは使用しない。
 ■ガーゼカウントは体腔閉鎖前および体腔閉鎖後の最低2回,状況によりそれ以上の回数実施する。
 ■カウント結果については器械出し看護師と外回り看護師とで確認し,医師に報告した後にその結果をカウント用紙と看護記録に残す。

 【レントゲン撮影について】
 ■X線撮影のタイミングは,手術終了後の麻酔覚醒前(気管チューブ抜去前)とする。
 ■体内に異物残存のないことを外科医師,麻酔科医師,担当看護師で確認する。

病院長コメント

 患者さんご本人とご家族にご迷惑とご心労,そして,再手術というご負担をおかけしましたことに対して,心よりお詫び申し上げます。また,岡山大学病院で治療を受けられている患者さんやご家族の方々にご心配をおかけしていますことを重ねてお詫びいたします。
 病院長として今回の事態を重く受け止め,当院において同様の事例が再度発生しないよう,病院全体として再発防止に向けて最善の努力を積み重ねてまいります。今後とも,医療の安全確保に最善を尽くしてまいる所存でございます。」


上記の件は私が担当したものではありません.
ガーゼ遺残防止は確認の徹底です.

谷直樹

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by medical-law | 2020-02-12 12:48 | 医療事故・医療裁判